基本情報

保護者（父）氏名

保護者（母）氏名

住所

電話番号（携帯電話も可）　※11桁以下の半角数字でご入力ください。ハイフン・スペース不要。

メールアドレス　※半角英数字・記号でご入力ください。

メールアドレス2（任意）　※半角英数字・記号でご入力ください。

保育サービスご利用の理由
就労のためその他

勤務先情報（父）

勤務先 名称（父）

勤務先 所属（父）

勤務先 所在地（父）

勤務先 電話番号（父）　※11桁以下の半角数字でご入力ください。ハイフン・スペース不要。

勤務先情報（母）

勤務先名称（母）

勤務先 所属（母）

勤務先 所在地（母）

勤務先 電話番号（母）　※11桁以下の半角数字でご入力ください。ハイフン・スペース不要。

ご利用されるお子さまについて

ご利用されるお子さまの人数
1人2人3人

お子さまの情報（1）

お子様 氏名（漢字）

お子様 氏名（ふりがな）

お子様 生年月日（西暦）　※8桁の半角数字でご入力ください。

保育園・学校名

学年・クラス

かかりつけ医

アレルギー・既往歴・保育にあたり注意すべき事項　
※除去食が必要な場合は、生活管理指導票又は医師による除去指導票等をご提出ください。
※スパム対策のため、ひらがなを1文字以上使用してください。

利用する児童の家族状況
父母姉兄妹弟その他

ご希望のサービス
学童保育夜間保育中高生以上の居場所事業

参加希望の教室
希望なし
音楽教室（1年生は7月頃〜）
お菓子教室（1年生は7月頃〜）
パソコン教室（2年生〜）

その他

お支払い方法 　※クレジットカード決済以外をご希望の場合は「その他」を選択の上、ご相談ください。
クレジットカード決済その他

同意確認事項

個人情報使用について

あっとほーむでは、ご契約者とお子様の情報を以下の通り取り扱います。
1）あっとほーむの管理業務に関わる使用
2）あっとほーむ業務に必要な情報をスタッフ間で共有
3）あっとほーむからご契約者様への情報提供
4）あっとほーむの告知及び活動報告として、印刷物、ブログやSNS等での写真や動画の使用
5）上記に関わる外部イベント等での告知及び活動報告等での写真や動画の使用
※個人情報保護に関する社員教育、適切なセキュリティ対策の実施をいたします。

同意します。

契約解除について

お子様又は保護者が他のご利用者に迷惑行為を行ったと当法人が判断した場合、また支払いの遅延などご利用にあたり当法人が利用不適だと判断した場合は、契約期間中でも当法人から本契約を解除できるものとし、被った損害を請求することがあります。いかなる場合においてもお支払いいただいた料金の返却はありません。

同意します。

その他

この契約に伴い、保育中に当方の不手際が原因でお子様の身体や財物に対して損害を与えた場合、又は当方が与えた飲食物が原因で障害が発生した場合は、当方が加入している補償保険内で賠償させていただきます。ただし、運転中は自動車保険の範囲内での賠償となります。

尚、すでに疾病が認められたお子様をお預かりしてその病状が悪化したような場合は責任を負いかねます。ご利用の際は別途規約をご理解の上、ご契約ください。地震、噴火、戦争その他の変乱、放射能汚染などに起因する傷害、賠償責任は負えません。

保険名：スポーツ安全保険　　一人当たり最高2,000万円
　　　　賠償責任保険　　　　1億円

同意します。

送信ボタンを押すと、回答内容が送信されます。
「メッセージは送信されました。」と表示されましたら、送信完了です。
エラーの場合は、表示されるメッセージに従い再度操作を行ってください。
うまくいかない場合は、お手数ですがあっとほーむまでご連絡ください。

※確認画面は表示されませんのでご注意ください。